ENRIQUE BONETE: “Sobre el debate ético en torno a las decisiones médicas en situaciones límite”

Por Enrique Bonete, Universidad de Salamanca.
[Para correspondencia con el autor, escribir a enbonete@usal.es o comentarios en este mismo post]

Expongo mi razonamiento a modo de breves tesis, complementarias entre sí, con el propósito de clarificar un debate que se ha suscitado en diversos foros en torno a si están siendo correctas o no las decisiones de los médicos en las situaciones de desbordamiento que se padece en instituciones sanitarias españolas (y las de otros países). El problema ético es complejo. Sin embargo, como me han pedido algunos amigos y colegas mi opinión, aquí la enuncio siendo consciente (y lo quiero indicar ya al posible lector) de que todo lo expuesto requeriría mayores aclaraciones y matizaciones. No es posible, por ahora.

§ 1. Soy partidario de defender en todos los ámbitos prácticos lo que denominaría el principio de la dignidad intrínseca, que menciona la Declaración Universal de los Derechos Humanos en el Primer Considerando. Se trata de la afirmación de que todos los “miembros de la familia humana” (a la que se refiere también la Declaración), poseen igual dignidad y han de ser respetados sus derechos, al margen de cuáles sean sus capacidades intelectuales, morales, físicas, circunstancias sociales, raza, religión, sexo, ideología, etc.

§ 2. El mencionado principio es distinto a la tesis kantiana según la cual “las personas”, por su capacidad de autonomía, han de ser tratadas como fines en sí y no solo como meros medios, poseen dignidad y no precio. Kant habla de “personas” con capacidad de autonomía. ¿Qué pasa con aquellos sujetos que nunca poseerán capacidad de autonomía o la han perdido ya irreversiblemente? Desde la teoría ética de Kant no se puede responder bien a esta cuestión. La Declaración de Derechos remite a los seres humanos, a los miembros de la “familia humana”, que es un concepto más amplio que el de “personas”, sobre todo cuando algunos bioéticos (Singer) consideran que no todos los humanos son personas; por ejemplo, aquellos que carecen de autoconsciencia o no poseen capacidad de autonomía (por lo que no todos tendrían los mismos derechos ni igual dignidad). El principio de la dignidad intrínseca busca evitar este tipo de razonamientos tan letales para los más vulnerables, para quienes han perdido capacidades esenciales de “ser persona”.

§ 3. Como he dicho, el principio de la dignidad intrínseca ha de aplicarse en todos los ámbitos prácticos y profesionales (también en medicina). Sin embargo, se producen circunstancias excepcionales en las que este mismo principio puede ser respetado y aplicado de un modo distinto (lo cual no significa violado). El ejemplo de la escasez de botes salvavidas es muy gráfico. No se trata de que otros “impongan” la muerte a los más ancianos que no caben en los botes, sino de que ellos mismos, al constatar que no es posible que se salven todos los que están en el barco, asumen personalmente, por razones morales (y por motivos cristianos), que “el mejor bien” en estas circunstancias límite (no se trata del mal menor, sino del “mejor bien”, insisto) se encuentra en que los más débiles, los más enfermos, los más ancianos, en aras de salvar a otras personas (niños, mujeres, madres, jóvenes) entregan su propia vida, aceptan su momento final como el comportamiento moral más loable (y más cristiano), como la decisión más solidaria (y más fraternal), la que genera el “mejor bien” para la sociedad, para la “familia humana” (de la que habla la Declaración).

§ 4. Cuando usamos el término “utilitarismo” en el contexto hospitalario actual inmediatamente pensamos en algo perverso: eliminar a los más “inútiles” de la sociedad. Sin embargo, el propio Stuart Mill afirmó en su obrita El utilitarismo, a mi juicio con cierta razón, que el núcleo de su teoría ética coincide con el mandamiento de Jesús “ama a tu prójimo como a ti mismo”, y también con la Regla de oro en su formulación positiva: “haz a los demás lo que te gustaría que  hicieran contigo”. Cuando un médico tiene, por ejemplo, dos pacientes con distintas características (edad, patologías previas, probabilidades diversas de recuperación, etc.) y cuenta con un solo respirador, en realidad sigue la Regla de oro: hace lo que él considera que deberían hacer con él mismo (tanto si fuera el anciano y enfermo como el más joven y fuerte), es decir, procurar salvar a quien tiene más años por delante, a la madre con niños, al padre que podrá recuperarse, etc.

§ 5. Si el utilitarismo es interpretado (y así creo yo que ha de hacerse para no pervertir las tesis del clásico Mill) como la búsqueda del mayor bien para la mayor parte de la sociedad, y su aplicación queda limitada (como es mi propuesta) a las circunstancias extremas, se percibe con cierta claridad que es muy operativo e intuitivo, y no viola necesariamente el principio de la dignidad intrínseca que defiendo. Un ejemplo para que se entienda. Si los médicos me pudieran preguntar a mí: «Oiga, señor Enrique, usted cuenta con 82 años, tiene problemas serios de corazón y de movilidad. Aquí al lado tengo una mujer de 50 años, madre de tres hijos aún sin trabajo y que es maestra… Se lo digo porque solo tengo un respirador. ¿Qué hago? ¿Me puede ayudar a decidir?… Si le pongo a usted el respirador, ella morirá. Si se lo pongo a esa señora, me temo que usted acabará falleciendo». Mi respuesta, si tuviera esa edad y en un contexto similar, sería clara y tajante: «Por favor, conecte a ella el único respirador y a mí déjeme morir en paz, sin sufrimientos». Estoy seguro de que si se lo preguntaran a la señora, ella no diría nunca: «Como ha llegado el anciano un poco antes, hay que respetar las colas, y todos tenemos los mismos derechos, le conecta a él ese respirador y a mí déjeme morir». No, la señora, pensando no sólo en ella misma, sino también y sobre todo en su situación familiar, podría afirmar con sensatez: «Oiga, doctor, yo tengo tres hijos todavía en casa que dependen de mí, y ese señor tiene varias enfermedades y es ya bastante mayor. ¿No le parece que “lo mejor” sería que yo pudiera vivir unos años más para sacar adelante mi familia?». El médico no podría responder: «Lo siento señora: en estas circunstancias tan extremas todos tienen el mismo derecho a la vida y los respiradores son para el primero que llegue al hospital»… Creo que esta respuesta del médico no sería justa, ni fácilmente justificable. Por otro lado, ¿acaso sería más viable que los dos pacientes (el anciano y la mujer) argumentaran entre sí para ver qué deciden entre ellos, para comprobar quién maneja razones morales más convincentes a fin de contar con el respirador? Es obvio que esto no es viable en un contexto hospitalario desbordado como el actual (ni nunca): en estos casos han de decidir los médicos según su “buena praxis”.

§ 6. Cualquier doctor, si aplica la versión más correcta del “utilitarismo” (que, a mi juicio, podría denominarse “solidarismo”) y se basa también en pautas médicas y profesionales, en realidad estará con ello buscando qué es “lo mejor” en tales circunstancias, de qué modo se garantiza “mejor” la dignidad intrínseca de las personas, que lleva implícito (no lo olvidemos) el hecho de que somos una “familia humana” en la que el más anciano ha de estar dispuesto en casos extremos, sin que nadie se lo pida, a dejar que los más jóvenes puedan vivir y contribuir así a garantizar que los derechos humanos sigan extendiéndose socialmente (o a que su propia familia se mantenga en mejores condiciones). Si a todos los ancianos les pudieran preguntar, en una situación como la indicada, la mayor parte asumiría lo siguiente: “lo mejor” (en sí mismo, aunque pueda parecer “lo peor” para el anciano que va a morir) es que viva el que más puede contribuir al bien familiar, al bien social.

§ 7. Sin embargo, quienes sean moralmente ciegos (padezcan una especie de lack of moral sense), radicalmente egoístas y absolutamente temerosos de la muerte, protestarán con desesperación ante tal decisión, con lo que estarían reflejando, a mi juicio, ser indignos (en términos morales) de formar parte de la “familia humana”, en la que ha de imperar siempre la fraternidad, la solidaridad y, en casos extremos, la disposición a morir para que los pequeños y más jóvenes sobrevivan.

§ 8. Por tanto, el respeto a la dignidad intrínseca, en estos casos extremos, consistiría en la perspectiva ética más solidaria, en aquella que se considera “la mejor” para que el bien moral siga imperando. Y esta difusión hospitalaria y social de la dignidad humana se estará produciendo gracias tanto a quien entrega la vida (el anciano), como a quien la recibe agradecida (la mujer), y, por supuesto, gracias también a los profesionales de la salud, a quienes deciden en situaciones límite desde una perspectiva altruista, solidaria, fraternal, en realidad, “utilitarista” (en el buen sentido, coincidente en este caso con la ética cristiana y con la Regla de oro).

§ 9. Concusión final: No hace falta ser un santo como el sacerdote polaco Maximiliano Kolbe (que eligió morir él en Auschwitz con el propósito de “salvar” a un padre de familia) para percatarse de que el mayor respeto a la dignidad intrínseca de todo ser humano, en el caso límite que nos ocupa, radica en asumir que “lo mejor”, en términos morales, es dejar los respiradores para aquellos que tienen más posibilidades de sobrevivir y de continuar durante más tiempo (y con mayores potencias físicas e intelectuales) en la existencia. Es muy probable que con esta noble y excelsa decisión se esté contribuyendo a que la “familia humana” sea digna de seguir permaneciendo en la historia, procurando con ello que no se repitan circunstancias extremas que exijan sacrificios morales tan elevados.


Para saber más, se pueden ver los siguientes vídeos del mismo autor. El primero es una conferencia titulada “La dignidad de las personas vulnerables”, organizada por el Forum Larramendi, de Jesuitas, en el Centro Loiola de San Sebastián: 

El segundo es una entrevista en el programa Últimas preguntas, de RTVE, sobre su libro Filósofos ante Cristo.

 

 

4 comentarios en “ENRIQUE BONETE: “Sobre el debate ético en torno a las decisiones médicas en situaciones límite”

  1. Aquilino Cayuela marzo 28, 2020 — 8:11 pm

    Artículo bueno, limpio y certero. Una argumentación impecable.

    Le gusta a 2 personas

    1. Ricardo Abengózar Muela marzo 30, 2020 — 6:24 pm

      Queridos amigos:

      Soy Ricardo Abengózar, médico en ejercicio, y actualmente profesor de medicina y humanidades médicas en la Universidad Francisco de Vitoria. Mi esposa, enfermera, está en primera línea de fuego.

      Quería compartir algunas de mis reflexiones con respecto al tema, humildes, pero quizás sirvan para el debate planteado.

      Hay variables que deberían considerarse a la hora de plantear la cuestión, y son, entre otras, las que se derivan de la vida real en la que se han de tomar las decisiones.

      La mayoría de las decisiones las ha de tomar el médico. La mayoría de las veces en situación de estrés, cansancio, angustia, miedo por la propia salud y sobre todo por la de sus familiares, falta de sueño, falta de protección, gestión penosa de los recursos, compañeros que enferman o fallecen, desprotección, decenas de personas pendientes de ingreso sentadas incluso en el suelo del pasillo de urgencias, etc. La desproporción entre necesidades y recursos es increíble. Tengo mensajes de compañeros de varios hospitales que hablan de situación apocalíptica. La realidad a día de hoy es que no hay medios, ni para el diagnóstico, ni para la protección, ni para decidir o no intubar a alguien, porque no hay respiradores, excepto los que se van liberando por fallecimientos.

      Las decisiones desafortunadas que se toman a nivel político no obedecen en su mayoría a criterios técnicos, sino políticos, ideológicos y estéticos (¿?) (Mensajes falsos repensados para que aparezcan en los medios de comunicación). Nuestros políticos tienen asesores incapaces, acomodados desde hace muchos años al abrigo del poder. Pero que no han tomado decisiones a pie de cama. No escuchan a profesionales capaces que se han ofrecido para liderar las decisiones. Esto también genera mucho dolor entre los médicos. Esos médicos que han de decidir quién vive y quién no.

      Perdonar que os diga que me parece muy bonito plantear sobre el papel la solidaridad de los miembros de la familia humana, pero… ¿creéis que eso ayuda a día de hoy a que un paciente decida morir para dejarle el respirador a otro? ¿Creéis que ayuda a algún médico a tomar alguna decisión? ¿Creéis que eso alivia a un médico que hoy ha decidido que no puede dedicar ni un minuto a determinado paciente, porque otro tiene más prioridad?

      Hay que tener cuidado para no dar a entender que si no le dejas el respirador a otro eres malo, no es solidario, no es cristiano. Si además de que te puedes morir, se plantean juicios de valor negativo sobre tu comportamiento (al no ser solidario el aferrarse a un respirador), te vas a morir mucho peor.

      Me pregunto cómo podemos ayudar en su dolor a los pacientes, a los que van a morir en soledad o a sus familiares.
      Me pregunto cómo podemos ayudar a ese médico, cansado, angustiado y cabreado para tomar decisiones en tiempo real.

      En esos momentos creo que es un tema prioritario. En estos momentos eso es lo que a mí personalmente me preocupa y creo que a mis compañeros. ¿Alguien puede ayudarnos? Porque desde la profesión no es fácil pensar con claridad. Esta dura vivencia lo impide. Necesitamos, como os he leído en alguna ocasión, no descuidar el ámbito sapiencial. Necesitamos por tanto a los filósofos (no al ministro, por cierto), pero les pido que se esfuercen en ponerse en situación de quien ha de tomar las decisiones (el médico).

      Perdonad. Quizás este escrito no es muy comedido, pero necesito desahogarme. Porque yo también estoy angustiado y preocupado por mis compañeros, y reconozco mis dificultades para ver con claridad.

      Gracias

      Ricardo

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  2. Buenas tardes,
    Soy José Manuel Domínguez de la Fuente, alumno del profesor Enrique Bonete en el Máster de Estudios Avanzados en Filosofía de la Universidad de Salamanca.
    A la luz de las lecturas que estos días estoy llevando a cabo de artículos y comentarios en redes sociales por parte de personal sanitario, me atrevería a afirmar que la situación que expone el profesor Bonete en el artículo se está dando, de facto, intuitivamente en los hospitales. Es decir, cuando los médicos – o los propios pacientes ancianos desde la solidaridad y la fraternidad- han de decidir a quién dar un respirador, intuitivamente se da a la persona que tiene más posibilidades de sobrevivir. Por tanto, la tesis expuesta se trataría de una necesaria fundamentación ética de los sucesos que acaecen en la praxis médica actual.
    Sin embargo, se me suscitan varias cuestiones de difícil discernimiento:

    1. En primer lugar, creo que resulta difícil aludir a la dignidad humana a la hora de argumentar esta postura ante un médico ateo.
    Creo que dicha dignidad (que como cristiano también defiendo) no es de sencilla argumentación a la hora de traerla a colación en un debate bioético si nuestro interlocutor elimina a Dios de la ecuación.
    Si bien es cierto que se podría argumentar como aquel acuerdo-constructo humano con aspiración universal que supone la base de los Derechos Humanos que han de preservarse para beneficio común de la humanidad, no sé si con ello se conseguirá persuadir de la profundidad del argumento basado en la dignidad (ni del fundamento último de la misma).

    2. En segundo lugar, en el artículo se presenta una brillante fundamentación –que se está dando en la praxis de manera intuitiva- pero que hace referencia a una concreta situación en la que se supone de la existencia de dos perfiles muy concretos de pacientes: un anciano y una madre o joven. Pero, ¿Qué sucederá cuando, ante el aumento inminente de casos, los médicos tengan que decidir entre dos madres y sin tiempo para la deliberación?
    Se presenta una nueva dificultad que ya comienza a ser una realidad y cuya reflexión ética parece necesaria y fundamental, así como de extrema complejidad.

    Esas son algunas dudas que se me suscitan a partir de la brillante y clara tesis expuesta por el profesor Bonete.

    Le gusta a 1 persona

    1. Ricardo Abengózar Muela abril 1, 2020 — 11:58 am

      Estimado David:

      Muchas gracias por tu respuesta que sale en mi ayuda e intenta socorrerme, y como a mí a otros muchos que están en situaciones mucho más duras que yo, incapaces de detenerse a pensar por la urgencia de la situación. Este es un ejemplo de cómo lo urgente nos dificulta ocuparnos de lo importante. No pretendo desautorizar a la filosofía, ni a los filósofos, sino más bien al contrario, les pido ayuda. Yo os admiro.

      Aunque tengo la impresión de que la respuesta a la situación actual no está en la filosofía, sino que está en el escándalo de la Cruz. El sufrimiento y la muerte como único camino a la “única esperanza”. Rezo para saber ver y comprender los acontecimientos actuales a la luz de la Fe. Pido poder salir de una lógica puramente humana e intento ver cómo Dios ve la situación. Quiero pensar que Dios, Padre y Providente, que se conmueve con las desdichas de los hombres (recuerdo el evangelio del último domingo), ha permitido esta pandemia como un DON, del que seguro que nacerán muchos beneficios.

      Estoy seguro de que esta pandemia va a cambiar muchas cosas y a muchas personas. Va a hacer que mucha gente se pregunte dónde está lo esencial y lo busque, y lo encuentre o se reencuentre con ello. Por el momento, ya es muy valioso para mí, que tú salgas a mi encuentro e intentes ayudarme. Si no hubiera sido por esta situación, esto probablemente nunca hubiera ocurrido.

      Son muchos los motivos por los que doy gracias a Dios, y repito que estoy seguro de que la pandemia es un don que Él ha previsto en su divina providencia, para que todos crezcamos.

      Me pongo en sus manos, y te agradezco tu ayuda.

      Un fuerte abrazo

      Me gusta

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